Р Е Ш Е Н И Е
702/9.12.2019г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Шуменският
районен съд, осми състав,
на пети
декември, през две хиляди и деветнадесета
година,
в
публично заседание, в следния състав:
Председател: Валентина Тонева
Секретар Й.К.,
като разгледа
докладваното от районния съдия
ВАНД № 1527 по описа
на ШРС за 2019год.,
за да се
произнесе, взе предвид следното:
Настоящото производство е
образувано на основание чл.59 и сл. от ЗАНН.
Депозирана е жалба от
„Многопрофилна болница за активно лечение-Шумен” АД гр. Шумен, срещу Наказателно
постановление № НП-27-270/ 07.03.2019г. на Изпълнителния директор на
Изпълнителна агенция „Медицински одит“ гр.София, сега ИА „Медицински надзор“,
с което на дружеството било наложено административно наказание „имуществена
санкция“ в размер на 10 000 лева, на основание чл.53 от ЗАНН и чл.116, ал.2,
вр. с чл.117 от Закона за лечебните заведения.
Жалбоподателят счита, че е налице хипотезата на чл. 28 от
ЗАНН, поради което моли съда да
постанови решение, с което да отмени изцяло обжалваното НП.
В открито съдебно заседание
дружеството-жалбоподател изпраща процесуален представител адв. Св. П., който
поддържа жалбата. Представител на въззиваемата страна намира, че жалбата е
неоснователна и моли същата да бъде оставена без уважение.
Жалбата е подадена в срок, от
надлежно лице и е процесуално допустима. Разгледана по същество, същата е основателна.
ШРС, след като взе
предвид събраните по делото доказателства и становища на страните, преценени
поотделно и в тяхната съвкупност и като съобрази разпоредбите на закона, намира
за установено от фактическа страна следното:
„Многопрофилна болница за активно
лечение – Шумен“ АД, ЕИК 127521092, със седалище и адрес на управление: гр.
Шумен, ул. „Васил Априлов“ № 63,
представлявана от д-р Д.Г.К., с ЕГН **********, на длъжност Изпълнителен
директор на „Многопрофилна болница за активно лечение –Шумен“ АД
На основание Заповед № РД 27-270/05.07.2018г.
на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“, в периода
от 09.07.2018г. до 13.07.2018г. била извършена проверка в “МБАЛ - Шумен” АД,
във връзка с депозирана жалба вх. № МО 05-268/18.06.2018г. от Р.М.Е., за
неудовлетвореност от оказана медицинска помощ на брата на жалбоподателката в спешно
отделение на „МБАЛ – Шумен“ АД.
При проверката било констатирано
следното:
На 18.05.2018 г. пациентът А.М.Х. посетил
СО на „МБАЛ – Шумен“ АД, с оплаквания от задух и стягане в гърдите от
предишната вечер. На 18.05.2018 г. в 16:00 ч. г-н А. Х.и близките му потърсили
медицинска помощ в СО на „МБАЛ - Шумен” АД. Пациентът бил прегледан 45 мин.
след пристигането си, след като му прилошало и
припаднал в коридора на Спешно отделение.
Поради липса на попълнен
„Лист за триаж на пациент в КПБ/СО“ на А.М.Х., с категоричност не може да се
посочи часът на пристигане на пациента в СО на лечебното заведение. Пациентът е
записан в „Журнал приети болни през СО“, на дата 18.05.2018 г. в 16:40 ч., под
№ 10442, като самонасочил се. Прегледан е от дежурния лекар д-р М.в 16:40 ч.
Прегледът бил отразен в „Лист за преглед на пациент в ДКЦ/СО“: първоначално
нормални витални показатели /пулс - 78, АН - 120/80. Бял дроб - чисто вез.
дишане без хрипове. Ритмична сърдечна дейност/. В хода на прегледа, пациентът
получава тоничен гърч и изпада в безсъзнателно състояние. Започната е
кардиопулмонална ресусцитация от дежурните лекари д-р М.и д-р М. С. Извикан е
реаниматор д-р Л. Г.от ОАИЛ и д-р М.А.от второ ВО. Пациентът е бил интубиран и
включен на ИВ. Започнат е реанимационен комплекс от мероприятия без ефект,
отразени в консултативен фиш към „Лист за преглед на пациент в ДКЦ/СО“, №
10442. В 17:27 ч. е регистриран екзитус леталис. Отразена е Диагноза: „Внезапна
сърдечна смърт“.
Извършена е аутопсия на
19.05.2018 г. от д-р З. З. отразена в Аутопсионен протокол № 9/ 2018 г., с
патологоанатомична диагноза: „Остър
инфаркт на миокарда. Обтурираща коронаросклероза. Остър венозен застой във
вътрешните органи - бъбреци, бял дроб, слезка. Дистрофия на черния дроб.
Нодозна струма на щит. жлеза.“
От представените графици се
установило, че на 18.05.2018 г. в СО са дежурили лекари: д- р М.С., д-р Е.М.и
медицинските сестри: Г.Д.и М.М.. При огледа, осъществен от комисията в СО на „МБАЛ – Шумен“ АД установили, че регистратурата е скрита зад малък прозорец с
непрозрачно стъкло и няма никакъв визуален контрол на влизащите лица в СО,
както и за тези, които чакат осъществяването на преглед от спешния екип.
На проверяващите не бил представен „Лист за триаж на
пациент в КПБ/ СО“ на пациента А.М.Х. при прегледа му в СО на „Многопрофилна болница за активно
лечение – Шумен“ АД на 18.05.2018г. Било установено в хода на проверката, че
такъв медицински документ не фигурира в лечебното заведение и не се попълва от
персонала. На пациентите не се извършва медицински триаж в СО.
Видно от приложения по
делото Констативен протокол за извършена проверка № 27-270/20.07.2018г., в него е отразена следната констатация:
„Касае се за пациента А.М.Х.,
който на 18.05.2018 г. посещава СО на МБАЛ - Шумен, АД с оплаквания от задух и
стягане в гърдите от предишната вечер. Пациентът е записан в „Журнал приети болни през СО“, на дата 18.05.2018 г. в 16:40 ч. под №
10442, като самонасочил се. Преглед е извършен от дежурния лекар д-р М.в 16:40
ч. с отразени в „Лист за преглед на пациент в ДКЦ/СО“ първоначално нормални
витални показатели /пулс - 78, АН - 120/80. Бял дроб - чисто вез. дишане без
хрипове. Ритмична сърдечна дейност/. В хода на прегледа, пациентът получава
тоничен гърч и изпада в безсъзнателно състояние. Започната е кардиопулмонална
ресусцитация от дежурните лекари д-р М.и д-р М. С. Извикан е реаниматор, д-р Л.
Г.от ОАИЛ и д-р М.А.от второ ВО. Пациентът е интубиран и включен на ИВ.
Започнат е реанимационен комплекс от мероприятия без ефект, които са отразени в
консултативен фиш към „Лист за преглед на пациент в ДКЦ/СО“ 10442. В 17:27 ч. е
регистриран екзитус леталис. Извършена е аутопсия на 19.05.2018 г. от д-р 3. З.
отразена в Аутопсионен протокол № 9/ 2018 г, с патологоанатомична диагноза:
„Остър инфаркт на миокарда. Обтурираща коронаросклероза. Остър венозен застой
във вътрешните органи - бъбреци, бял дроб, слезка. Дистрофия на черния дроб.
Нодозна струма на щит. жлеза. От представените графици е видно, че на
18.05.2018 г. в СО са дежурили лекари: д-р М.С., д-р Е.М.и мед. сестри: Г.Д.и М.М..
Ha дневното дежурство на 18.05.2018 г. в СО са прегледани 55
пациенти. Във времето от 15:30 до 17:30 ч. са извършени 3 прегледа: в 15:55 ч.
е прегледан пациент със застойна сърдечна недостатъчност, в 16:15 ч, - пациент
с гърч докаран с екип на ЦСМП и в 16:40 е извършен преглед на г-н А.Х.. В
медицинската документация не е отразено кога и какъв триаж е осъществен за
пациента А.М.Х. при неговото посещение в СО на МБАЛ - Шумен. Устройството на
регистратурата не е подходящо за СО, тъй като служителят (медицинска сестра),
който изпълнява функциите и на регистратор няма никакъв визуален контрол на
влизащите в СО.“
В
констативния протокол са дадени следните препоръки: „Да
се спазват разпоредбите на Медицински стандарт „Спешна медицина“. В СО на „Многопрофилна
болница за активно лечение - Шумен” АД да се създаде организация по извършване
на триаж на потърсилите медицинска помощ пациенти. Срок - постоянен.
Да се направи целесъобразно
преустройство на регистратурата в СО с оглед да се осигури визуален контрол над
влизащите в СО лица. Срок: 3 месеца.“
Във връзка с направените констатации, на 21.09.2018г. бил
съставен АУАН №А 27-270/21.09.2018г.,
за нарушение на чл.20, ал.2 от Наредба №49 от 18.10.2010г. за основните
изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният
ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медикосоциални грижи,
според който: „Приемът
на пациенти, насочени от лечебни заведения за извънболннчна помощ и от центрове
за спешна медицинска помощ, или на самонасочили се пациенти се осъществява в
консултативно-диагностичния блок чрез консултативните
кабинети или чрез спешното отделение, където: т.3 се попълва
необходимата медицинска документация" от Наредба № 49.
За съставянето на АУАН е била изпратена покана за съставяне
на АУАН, получена на 07.09.2019г. Актът бил съставен на 21.09.2018г., в отсъствие
на представляващ дружеството и съответно връчен чрез
общинска администрация гр. Шумен на д-р Д.Г.К., в качеството му на Изпълнителен
директор на „Многопрофилна болница за активно лечение - Шумен“ АД гр. Шумен, на 27.09.2019г.
На 28.09.2018г., изпълнителният директор на наказаното
дружество е депозирал писмени възражения, в които по същество излага
съображенията си, поради които счита, че ръководеното от него дружество не е
осъществило посоченото по - горе административно нарушение.
Административно - наказващият орган не се е съобразил с
депозираното възражение, тъй като на 07.03.2019г., възприемайки изцяло
констатациите, описани в АУАН №А 27-270/21.09.2018г, издал Наказателно постановление №
НП-27-270/07.03.2019г. на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция
„Медицински одит“ гр.София, сега ИА „ Медицински надзор“, с което на
дружеството било наложено административно наказание „имуществена санкция“ в
размер на 10 000 лева, на основание чл.53 от ЗАНН и чл.116, ал.2, вр. с чл.117
от Закона за лечебните заведения.
Така установената фактическа обстановка се потвърждава от
събраните по делото гласни и писмени доказателства.
При така установената фактическа обстановка, съдът приема от
правна страна следното:
Съгласно чл.20, ал. 2 от Наредба №49 за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството,
дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медикосоциални грижи, приемът на пациенти,
насочени от лечебни заведения за извънболнична помощ и от центрове за спешна
медицинска помощ или на самонасочили се пациенти, се осъществява в
консултативно-диагностичния блок чрез консултативните кабинети или чрез
спешното отделение, където:
1. се извършват диагностични и лечебни дейности,
включително при спешни състояния;
2. въз основа на преценка, основаваща се на
оценка на необходимостта от диагностика и лечение в болнични условия и
медицински обоснования срок за провеждане на тези дейности, се пристъпва към:
а) незабавен прием на пациента в стационарните
звена;
б) планиране на датата на приема на пациента
чрез включването му в листа за планов прием в случаите, когато това не създава
риск от влошаване на състоянието му и не нарушава качеството му на живот;
в) организиране на подходящ междуболничен
транспорт на спешен пациент в друго лечебно заведение, което може да осигури
необходимия обем спешна медицинска помощ;
г) насочване към друго лечебно заведение за
болнична помощ в случаите, когато на пациента са необходими
диагностично-лечебни дейности, за които болницата няма разрешение за
осъществяване на лечебна дейност;
д) установяване на липса на необходимост от
диагностика и лечение в болнични условия по отношение на пациента;
3. се попълва необходимата медицинска
документация;
4. се извършва пълна или частична санитарна
обработка на пациента.
Съобразно нормата на чл. 116 от Закона за лечебните заведения
който извършва дейност по болнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите
на този закон или на нормативните актове
по прилагането му, се наказва с глоба от 1000 до 5000 лв.
Ал. 2 от
нормата предвижда, че когато нарушението по ал.1 е извършено от юридическо
лице, се налага имуществена санкция от 8000 до 20 000 лв.
Триажът цели да се определи редът и
приоритетът на спешната диагностика и лечение, видът на екипа за оказване на
спешна помощ, редът и приоритетът на спешния транспорт или редът на преглед в
спешно приемно отделение на лечебното заведение.
С Наредба № 3 от 6.10.2017 г. за
утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина", издадена от
министъра на здравеопазването обн., ДВ, бр. 86 от 27.10.2017 г., се
утвърждава медицинският стандарт "Спешна медицина".
В раздел втори от Наредбата
е регламенитрано, че медицинският триаж е
основен елемент и практически инструмент на диагностично-лечебния процес в
обхвата на специалността "Спешна медицина", с приложението на който
всички спешни пациенти се групират в категории (групи), чрез използване на стандартна
медицинска триажна система. Медицинският триаж е процес на разпределение
(сортировка) на пациентите, чрез определяне на медицински приоритет в зависимост от степента на спешност и необходимите на
пациента диагностика, лечение или транспорт в обхвата на специалността
"Спешна медицина", в това число и в случаите на масови бедствия и
аварии. Приложението на медицинския триаж цели постигане на равнопоставеност на
достъпа до системата на спешна медицинска помощ и предоставяните от нея
диагностика и лечение в зависимост от степента на спешност на пациента и
наличните апаратурни и кадрови ресурси с цел постигане на оптимална
ефикасност, ефективност и сигурност на медицинското обслужване в обхвата на
специалността "Спешна медицина" и осигуряване на качествено
диагностично - лечебно поведение, основано на субективни и обективни клинични критерии. Медицинският триаж се базира на преценка на входящи субективни
оплаквания и обективни клинични критерии при пациент с осъществен достъп до
системата за спешна медицинска помощ – витални параметри, ключови симптоми и
признаци, с цел категоризиране и определяне на медицинския приоритет на спешния
пациент в зависимост от тежестта на спешното състояние (степента на спешност),
нуждата от ресусцитация и приложение на незабавни животоспасяващи мерки,
прогнозата на заболяването и наличните човешки и инструментални ресурси. С
приложението на медицинския триаж в обхвата на специалността "Спешна
медицина" се постига клинична справедливост и се осигурява подходящо и
навременно лечение на спешни пациенти в зависимост от техните нужди и
наличния ресурс в определена времева рамка.
Медицинският триаж включва оценка на степента на
спешност на всеки спешен пациент посредством дефиниране на триажна категория. В
наредбата са дефинирани триажни категории при спешни пациенти- Критичен спешен пациент (код червено – А1);
Нестабилен/потенциално нестабилен спешен пациент (код жълто – В2); Стабилен
спешен пациент (код зелено – С3) – минимална спешност.
Съдът, съобразявайки
приложените по делото доказателства намира, че в случая АНО е наложил санкция за
нарушение на чл.20, ал.2, т.3 от Наредба №49 от 18.10.2010г. за основните изисквания, на които
трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните
заведения за болнична помощ и домовете за медикосоциални грижи, въз основа на констатация,
че в хода на проверката не е бил
представен „Лист за триаж на пациент в КПБ/ СО“ на пациента А.М.Х. при прегледа
му в СО на „МБАЛ – Шумен“ АД на 18.05.2018г. и в хода на проверката е установено, че такъв
медицински документ не фигурира в лечебното заведение и не се попълва от
персонала, на пациентите не се извършва медицински триаж в СО.
От материалите по делото
безспорно се установява, че медицински триаж на пациента не е бил извършен и
съответно не е бил представен „Лист за триаж на пациент
в КПБ/ СО“ на пациента А.М.Х., при прегледа му в СО на 18.05.2018г.
АНО е направил преценка, че е нарушен чл.20, ал.2 т.3 от Наредба №49, съгласно който приемът на пациенти, насочени
от лечебни заведения за извънболнична помощ и от центрове за спешна медицинска
помощ или на самонасочили се пациенти, се осъществява в
консултативно-диагностичния блок, чрез консултативните кабинети или чрез
спешното отделение, където се попълва необходимата
медицинска документация. Т.е.преценено е, че нарушението е непопълване на
необходимата медицинска документация.
Съдът споделя изразеното
становище в жалбата срещу НП и намира възражението на жалбоподателя за
основателно.
Съгласно чл. 6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения
и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява
при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска
помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се
утвърждават с наредба на министъра на здравеопазването.
Съгласно в Наредба № 3 от
06.10.2017г. за утвърждаване на медицински стандарт “Спешна медицина“, в член
единствен е посочено, че с наредбата се утвърждава медицинският стандарт
"Спешна медицина" съгласно приложението.
В § 1 от Наредба № 3 от 06.10.2017г. е регламентирано, че лечебните заведения за болнична помощ със съществуващи структури по спешна медицина към датата на влизане в сила на наредбата са длъжни да приведат дейността си в съответствие с изискванията на наредбата, в 12-месечен срок от влизането й в сила. Т.е. наредбата е обнародвана на 27.10.2017г .
Съгласно чл. 7,
ал.2 от ЗНА, наредбата е нормативен акт, който се издава за
прилагане на отделни разпоредби или подразделения на нормативен акт от
по-висока степен. Съгласно чл.5, ал.5 от Конституцията на Р.България, всички
нормативни актове се публикуват. Те влизат в сила три дни след обнародването
им, освен когато в тях е определен друг срок. Доколкото в Наредба № 3 от 06.10.2017г., публикувана в ДВ бр. 86 от 2017г., няма
определен друг срок, то за тази наредба, важи общото правило по чл. 5, ал. 5, изр. 2, предл. 1 от Конституцията на Република
България, а именно, че нормативните актове влизат в сила три дни след
обнародването им, т.е. на 31.10.2017г ./месец октомври 2017г. е имал 31 дни/.
При това
положение и съобразно § 1 от Наредба № 3 от 06.10.2017г. за лечебните заведения за болнична помощ със съществуващи
структури по спешна медицина, към датата на влизане в сила на наредбата е
следвало да приведат дейността си в съответствие с изискванията на наредбата в
12-месечен срок от влизането й в сила т.е. към
31.10.2018г. След тази
дата лечебните заведения за болнична помощ със съществуващи структури по спешна
медицина следва да извършват и да водят съответната документация съобразно медицински стандарт “Спешна медицина“.
Проверката
е извършена на 20.07.2018г., видно от съставения Констативния протокол, АУАН е
изготвен на 21.09.2018г., като датата на
описаното нарушение е 18.05.2018г., това е и датата на посещение на пациента в
СО при МБАЛ Шумен АД, т.е.налага се извод,
че към датата на нарушението е 18.05.2018г .медицинското заведение не е имало
задължение да прилага § 1 от Наредба № 3 от 06.10.2017г. –да извършва медицински триаж, съобразно Наредба
№ 3 от 06.10.2017г. и да издава „Лист
за триаж на пациент в КПБ/ СО“.
В същото време, съобразявайки приложените по делото
доказателства, съдът намира, че нарушение на чл. 20, ал.2, т 3 от Наредба №49 за основните изисквания, на които
трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните
заведения за болнична помощ и домовете за медикосоциални грижи не е допуснато, доколкото се установява, че в хода на проверката са
представени документи за
извършения от дежурния лекар д-р М.преглед в 16:40 ч. ,който е бил отразен в
„Лист за преглед на пациент в ДКЦ/СО“ -първоначално нормални витални показатели /пулс - 78, АН -
120/80. Бял дроб - чисто вез. дишане без хрипове. Ритмична сърдечна дейност/.
При
това положение, изискващото се в нормата на чл. 20, ал.2, т 3 от наредба № 49, приемът на пациенти, насочени от лечебни
заведения за извънболнична помощ и от центрове за спешна медицинска помощ, или
на самонасочили се пациенти се осъществява в консултативно-диагностичния блок
чрез консултативните кабинети или чрез спешното отделение, където се
попълва необходимата медицинска документация, е всъщност е било изпълнено с
представената попълнена по–горе документация.
Друг е въпросът за това, кога е следвало да бъде извършен
преглед на пациента след постъпване в
СО, дали пациентът е чакал дълго време, дали е
бил в състояние застрашаващо живота му, което е налагало необходимост да бъде прегледан
веднага, след постъпването си в СО и др..
Съдът ,съобразявайки материалите по делото и Наредба № 3 от 06.10.2017г. и
Наредба № 49 намира,
че с факта на неизвършване на медицински триаж, несъставянето и непредставяне на проверяващите на „Лист за триаж на пациент в КПБ/ СО“ на
пациента А.М.Х. при прегледа му в СО на „МБАЛ Шумен“ АД на 18.05.2018г., не е допуснато нарушение на чл. 20, ал.2 т.3 от Наредба№
49 от 18.10.2010г. на МЗ.
АНО е наложил имуществената санкция
по ЗЛЗ, за непопълване на необходимата документация при прием на пациенти, насочени от лечебни заведения за извънболнична
помощ и от центрове за спешна медицинска помощ или на самонасочили се пациенти,
която се осъществява в консултативно-диагностичния блок чрез консултативните
кабинети или чрез спешното отделение за нарушение по чл. 20, ал.2, 3 от Наредба № 49, т.е. дейност към 18.05.2017г., която лечебното заведение съгласно
§ 1 от Наредба № 3 от 06.10.2017г. за утвърждаване на медицински
стандарт “Спешна медицина“, не е имало
задължение да извършва все още. Тази дейност – извършване на медицински триаж и
съответно изготвяне „Лист за триаж на пациент в КПБ/ СО“, лечебното заведение
следвало да извършва задължително едва след 31.10.2018г. Поради изложеното, съдът намира,
че НП е неправилно и следва да бъде отменено
Водим от
горното и на основание чл.63, ал.1 от ЗАНН, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Наказателно постановление №
НП-27-270/07.03.2019г. на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция
„Медицински одит“ гр.София, сега ИА „ Медицински надзор“, с което, на
дружеството било наложено административно наказание „имуществена санкция“ в
размер на 10 000 лева, на основание чл.53 от ЗАНН и чл.116, ал.2, вр. с чл.117
от Закона за лечебните заведения.
Решението подлежи на обжалване, в
14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Шуменски административен съд,
по реда на АПК.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: